Happy 15th Anniversary FKUPH: Great alumni is homecoming!

Selamat Ulang Tahun ke-15
Fakultas Kedokeran Universias Pelita Harapan (FKUPH)

Tepat 1 Oktober 15 tahun silam, FKUPH resmi berdiri. Sebagai angkatan pertama dari FKUPH, banyak hal yang kami rasakan saat itu. Dengan fasilitas dan tenaga pengajar yang masih sederhana dan belum selengkap serta semodern saat ini tidak membuat semangat kami belajar ilmu kedokteran menjadi turun. Kami berjumlah 50 mahasiswa saat memulai tahun ajaran pertama dan 27 dari 50 mahasiswa tersebut merupakan lulusan pertama dari angkatan kami. Keterbatasan fasilitas dan tenaga pengajar tersebut justru membuat kami makin solid dalam mencari ilmu bersama-sama. 

Saat ini, FKUPH dipimpin oleh seorang dekan yang dikenal sebagai dokter bedah saraf kelas dunia, berhasil membuat FKUPH menjadi lebih baik lagi. Sudah tidak tampak lagi segala keterbatasan seperti yang dialami oleh para mahasiswa angkatan pertama. Fasilitas yang lengkap dan berstandar internasional didukung dengan tenaga-tenaga pengajar berkompeten membuat FKUPH menjadi salah satu FK swasta unggulan di Jakarta, bahkan di Indonesia. Banyak alumninya yang diterima untuk melanjutkan pendidikan dokter spesialis ataupun berkarya di tempat lain. Tidak hanya di dalam negeri saja, tapi ada juga alumni yang melanjutkan studi ke Eropa, Jepang, Korea, dan negara lainnya. Hal ini mengindikasikan bahwa alumni FKUPH dapat diterima oleh semua institusi, baik itu dalam negeri maupun luar negeri. Meskipun demikian, apakah salah satu misi FKUPH menciptakan "world class doctor" sudah tercapai?

Hingga saat ini, FKUPH belum tercatat ke dalam jajaran FK terbaik di dunia menurut QS world university rankings (http://www.topuniversities.com/). Hanya ada satu universitas di Indonesia yang masuk ke dalam daftar FK terbaik menurut QS world university rankings, dan itu pun berada di urutan 300-400. QS world university rankings ini menilai suatu universitas berdasarkan reputasi akademik, reputasi tenaga pengajar, dan jumlah penelitian terpublikasi. Jadi berdasarkan hal tersebut, FKUPH masih belum memenuhi kriteria mereka. Masih banyak pekerjaan rumah yang perlu dikerjakan dalam rangka memperbaiki atau meningkatkan level dari FKUPH. Hal ini akan sulit tercapai jika hanya mengandalkan FKUPH saja, namun juga perlu didukung oleh ikatan alumninya. 

World class doctor, tidak berarti dokter tersebut harus lulus dari universitas level dunia. Banyak hal yang dapat dilakukan oleh alumni FKUPH dalam meningkatkan reputasi FKUPH, salah satunya adalah dengan menjaga nama baik alamamater. Alumni FKUPH dapat kembali pulang dan berkarya di rumah almamater asalnya. Tidak harus menjadi staf FKUPH, tapi juga bisa hadir dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan yang diadakan oleh ikatan alumni FKUPH. Alumni FKUPH dapat datang dan membagikan ilmu dan pengalamannya untuk memotivasi adik-adik mahasiswa FKUPH yang saat ini tengah berjuang mencari ilmu. Alumni FKUPH juga dapat menyumbangkan karya ilmiahnya di jurnal kedokteran FKUPH atau jurnal-jurnal kedokteran lainnya. Banyak hal yang dapat dilakukan oleh alumni FKUPH dalam menjaga nama baik FKUPH dan membuat bangga almamaternya. 

Namun yang paling penting bagi alumni FKUPH adalah dengan menunjukkan karakter sebagai seorang dokter kelas dunia sejati dalam kehidupan sehari-hari. Alumni FKUPH masih dapat menjadi world-class doctor, di hati pasien dan teman sejawatnya. Buat apa menjadi dokter lulusan Harvard University, jika tidak dapat menunjukkan empati dan cinta kasih dalam merawat pasien. Buat apa menjadi dokter lulusan Universiy of Oxford  jika tidak pernah tersenyum manis ketika menghadapi pasien. Buat apa menjadi dokter lulusan University of Cambridge, kalau suka memfitnah dan menjelek-jelekkan teman sejawat.

Mungkin saat ini FKUPH belum termasuk ke dalam jajaran FK terbaik di Indonesia maupun dunia, tapi saya yakin teman-teman alumni FKUPH bisa menjadi dokter kelas dunia yang terbaik di hati pasien dan teman sejawat. Jagalah nama baik FKUPH, jangan lupakan FKUPH, rumah kita berasal, rumah yang memberikanmu tidak hanya sekedar gelar dokter tapi juga hati seperti malaikat.

FKUPH is your home, Great Alumni is coming home !

Happy birthday FKUPH

-Alumni FKUPH 2001-

Saya kan sakit tiroid, kenapa disuruh foto???

Pendahuluan 
Bagi kebanyakan pasien yang dicurigai memiliki penyakit tiroid mungkin akan merasa heran ketika diminta oleh dokternya untuk melakukan berbagai macam pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut dapat meliputi pemeriksaan darah, foto (imaging), biopsi (pengambilan sampel jaringan), atau pemeriksaan lainnya. Yang jelas, dokter yang merawat memerlukan semua hasil pemeriksaan tersebut sebgai bahan analisa dalam menentukan diagnosa yang tepat sebelum memberikan pengobatan. Diagnosa yang tepat akan berdampak pada jenis pengobatan yang efektif. Dokter yang baik dapat menduga suatu diagnosa berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan fisik, serta memastikannya (evidence based) dengan menggunakan data dari pemeriksaan penunjang seperti yang disebutkan di atas.

Terkadang penyakit tiroid dapat terdeteksi secara tidak sengaja dari pemeriksaan imaging  (CT, MRI, atau PET scan) ketika pasien sedang melakukan pemeriksaan medical check-up atau pemeriksaan yang ditujukan untuk penyakit lain. Setelah pemeriksaan darah (kadar hormon tiroid T3, fT4, dan TSH), dokter biasanya akan meminta pemeriksaan sidik tiroid (thyroid scan) dan USG tiroid sebagai pemeriksaan berikutnya. Tujuan dari kedua pemeriksaan imaging ini adalah untuk menilai status fungsional dan struktur (bentuk) dari kelenjar tiroid. Hasil pemeriksaan imaging ini akan dikorelasikan dengan hasil pemeriksaan darah. Jika informasi yang diperoleh masih dianggap kurang mendukung untuk penegakkan diagnosa, maka dokter akan meminta beberapa pemeriksaan imaging tambahan, seperti CT, MRI, atau bila perlu pemeriksaan kedokteran nuklir lainnya. 

Pada tulisan kali ini, saya akan membahas mengenai manfaat beberapa jenis pemeriksaan imaging yang sering dimintakan oleh dokter ketika menangani pasien yang dicurigai memiliki penyakit tiroid. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi pasien ataupun dokter yang merawat.

Thyroid scan

Thyroid scan berguna dalam menentukan status fungsional dari kelenjar tiroid atau benjolan yang ada di kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid memerlukan iodium sebagai bahan baku utama metabolisme produksi hormon tiroid. Fungsi kelenjar tiroid dapat dinilai berdasarkan metabolisme iodium di kelenjar tiroid. Metabolisme iodium di kelenjar tiroid ini dapat dinilai dengan menggunakan senyawa radioaktivitas iodium atau senyawa analognya (memiliki sifat yang mirip dengan iodium) yaitu Tc-99m. Radioaktivitas akan disuntikkan ke dalam tubuh melalui pembuluh darah balik dan terkumpul di kelenjar tiroid setelah beberapa waktu (tergantung dari radioaktivitas yang digunakan). Proses scanning dilakukan dengan menggunakan kamera gamma yang tidak mengeluarkan radiasi seperti halnya x-ray atau CT, tapi menangkap sinar radiasi yang dipancarkan oleh tubuh pasien yang sudah disuntikkan radioaktif. 

Untuk memperoleh hasil pemeriksaan thyroid scan yang maksimal, maka biasanya pasien akan diminta mengkonsumsi makanan rendah iodium selama 3-4 hari sebelum pemeriksaan, dengan tujuan untuk mengurangi kadar iodium di dalam darah yang dikhawatirkan dapat mengganggu proses pemeriksaan. Selain itu, pasien juga diminta menghentikan obat-obatan yang dapat mengganggu akumulasi iodium di kelenjar tiroid, seperti obat anti-tiroid (PTU atau merkazol), amiodaron, atau bahkan bila perlu obat gosok selama 3-4 hari. Untuk pasien yang baru saja melakukan pemeriksaan CT scan dengan kontras iodium, sebaiknya menunda pemeriksaan thyroid scan hingga 2 minggu setelah pemeriksaan CT scan tersebut. Oleh sebab itu hal di atas penting untuk diperhatikan bagi pasien yang akan melakukan pemeriksaan thyroid scan. Karena pemeriksaan thyroid scan ini menggunakan radioaktivitas, maka ibu hamil tidak diperbolehkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Untuk ibu menyusui, dapat tetap melakukan pemeriksaan ini namun diminta tidak menyusui hingga 3-4 hari setelah pemeriksaan.

Pada penyakit hipertiroid (Graves disease) fungsi kelenjar tiroid akan meningkat, sehingga tangkapan radioaktivitas pada thyroid scan akan tinggi (dokter nuklir biasanya menyebut hot). Hal ini bisa diketahui dari foto thyroid scan yang menunjukkan gambaran thyroid yang lebih gelap dan besar dibandingkan dengan gambaran thyroid scan yang normal. Selain itu, persentase uptake radioaktivitas pada hipertiroid juga biasanya di atas nilai normal.

Pada penyakit peradangan tiroid yang subakut (subacute thyroiditis), tangkapan radioaktivitas pada thyroid scan akan rendah (cold) dan akan kembali normal setelah peradangannya diobati.

Jika ada satu benjolan di kelenjar tiroid, maka thyroid scan dapat menentukan apakah benjolan tersebut hiperaktif (nodul tiroid otonom [NTO]) yang biasanya disertai dengan gejala hipertiroid dan kadar hormon tiroid yang tinggi. Kelainan ini dapat disembuhkan dengan terapi iodium radioaktif. NTO jarang yang disertai dengan keganasan.

Pada pasien yang memiliki banyak benjolan, thyroid scan dapat membantu menentukan status fungsional dari setiap benjolannya. Benjolan tiroid yang paling cold disarankan sebagai benjolan terbaik untuk dilakukan pemeriksaan biopsi, karena peluang untuk ditemukan keganasannya cukup besar.

Thyroid scan juga dapat membantu menilai adanya sisa jaringan tiroid fungsional setelah operasi keganasan tiroid. Keberadaan sisa jaringan tiroid fungsional ini dapat digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi iodium radioaktif.

Thyroid scan bermanfaat dalam menentukan lokasi atau keberadaan kelenjar tiroid pada bayi yang baru lahir. Kelainan bawaan lahir dengan kadar hormon tiroid yang rendah (hypothyroid congenital) dapat terjadi pada bayi baru lahir, walaupun angka kejadinnyanya sangat kecil. Kelainan ini dapat berupa tidak terbentuknya kelenjar tiroid (agenesis) atau kelenjar tiroid berada di lokasi yang tidak semestinya (ektopik).

Gambar 1. Berbagai macam penyakit tiroid yang dapat terdeteksi melalui thyroid scan

USG tiroid

Karena mudah dan umum tersedia, USG menjadi pemeriksaan yang rutin dan merupakan pilihan pertama di kalangan dokter. USG tidak mengandung radiasi, namun tidak semua penyakit dapat terdeteksi oleh USG, dan diperlukan keahlian khusus dalam melakukan prosedur ini. USG tiroid dapat membantu dokter dalam menilai struktur/bentuk dari suatu organ. Alat USG yang canggih juga dapat menilai aliran darah pada organ tersebut.

Kelenjar tiroid berbentuk seperti kupu-kupu atau 2 buah perisai, dengan ukuran normalnya setiap perisai/sayap adalah sebesar ibu jari kita (tinggi = 4-6cm, lebar = 1.3 - 1.8cm) dan berat normal sekitar 15-25 gram. Berdasarkan USG, dokter dapat menilai bentuk dan ukuran kelenjar tiroid, apakah ada benjolan atau tidak, apakah benjolannya berisi cairan (kista) atau jaringan padat, atau campuran antara cair dan padat, serta kondisi aliran darahnya. Namun USG tiroid tidak dapat membedakan apakah benjolannya itu ganas atau jinak. USG sering digunakan sebagai alat bantu dalam melakukan prosedur biopsi. USG tiroid juga tidak dapat menilai aktivitas metabolisme dari kelenjar tiroid atau benjolannya.

Pada hipertiroid, pembengkakan kelenjar tiroid disertai dengan peningkatan aliran darah dapat terdeteksi pada USG tiroid. Pada peradangan tiroid akut, dapat terlihat adanya beberapa benjoan kecil pada jaringan tiroid dengan peningkatan aliran darah. Jika peradangannya sudah berangsung kronis (Hashimoto disease), aliran darah menjadi berkurang, dan benjolannya berubah menjadi jaringan ikat.

Pada benjolan tiroid jaringan adat dan berukuran lebih dari 1 cm yang dicurigai terdapat keganasan dapat dijumpai beberapa ciri khas, seperti adanya pengapuran dengan bayangan yang rendah dan batas yang tidak beraturan. Bahkan terkadang benjolan tersebut juga dapat terlihat sudah menembus selaput dari kelenjar tiroid, serta seringkali ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening di sekitar kelenjar tiroid. Jika ditemukan ciri-ciri demikian pada USG tiroid, maka sebaiknya dilakukan biopsi atau pengambilan jaringan dengan jarum halus untuk mengkonfirmasi adanya keganasan.

USG tiroid juga sering digunakan pada proses pemantauan pasien kanker tiroid setelah operasi dan terapi ablasi dengan iodium radioaktif. USG tiroid dapat mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran di kelenjar getah bening leher. Namun, kurang baik dalam menilai adanya kekambuhan atau penyebaran di bagian tubuh yang lain.

Gambar 2. Gambaran khas yang dapat terlihat pada hasil USG tiroid pasien dengan hipertiroid: pembengkakan yang merata, bayangan hitam yang jelas (kiri), dan peningkatan aliran darah (kanan). Sumber: Deepa R Biyam, Phoenix Children Hospital.

CT scan dan MRI
CT scan, terutama dengan menggunakan kontras (zat warna) iodium, dapat bermanfaat pada pasien dengan benjolan tiroid yang dicurigai suatu keganasan. Selain dapat menilai ukuran dan batasan-batasan dari benjolan secara lebih akurat, CT scan dengan menggunakan kontras iodium juga dapat mendeteksi adanya kelenjar getah bening dan dicurigai sebagai penyebaran yang tidak dapat terdeteksi oleh USG leher.

Namun, penggunaan kontras yang mengandung iodium pada CT scan harus dilakukan secara hati-hati karena dapat mengganggu pengobatan ablasi dengan iodium radioaktif hingga 6 - 8 minggu kemudian. Meskipun sangat jarang, kontrast iodium pada CT scan dapat memicu pelepasan hormon tiroid, yang dapat menyerupai gejala hipertiroid, kondisi ini disebut sebagai tirotoksikosis. Pasien dengan hipertiroid, usia lanjut, dan yang tinggal di wilayah kekurangan iodium berisiko tinggi terjadi tirotoksikosis pada pemberian kontras iodium.

Pemeriksaan CT scan dapat tetap dilakukan tanpa pemberian kontras, hanya saja resolusi yang dihasilkan tidak terlalu baik. MRI dengan penggunaan kontras gadolinium relatif lebih aman, walaupun dalam penelitian terakhir mengatakan bahwa penggunaan kontras gadolinium pada MRI juga perlu dilakukan dengan hati-hati, karena ternyata gadolinium dapat terakumulasi dalam jangka waktu yang lama di otak, walaupun belum diketahui dampak buruknya pada otak. Akhir-akhir ini sering ditemukan kasus dengan efek kurang baik dari kontras gadolinium pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal. Namun, resolusi tinggi yang dihasilkan oleh MRI dapat mendeteksi adanya tumor yang sangat kecil hingga ukuran 4mm, sehingga dapat mendeteksi tumor tiroid secara dini.

Pemeriksaan Kedokteran Nuklir lainnya
Keganasan tiroid terdiri dari beberapa jenis, dengan jenis keganasan tiroid yang paling banyak adalah karsinoma tiroid papiler sebesar 80% disusul dengan karsinoma tiroid folikuler sekitar 15 %, dan sisanya merupakan keganasan tiroid jenis lain, seperti mantle-cell dan limfoma. Adapula keganasan yang berasal dari jaringan parenkim tiroid, yaitu karsinoma tiroid meduler. Sekitar 2% dari keganasan tiroid merupakan keganasan yang berdiferensiasi buruk (anaplastik) dan memiliki respon yang kurang baik terhadap pengobatan. Semua jenis keganasan tiroid ini dapat diperiksa dengan pemeriksaan histopatologi atau pemeriksaan jaringan.

Pada keganasan tiroid jenis papiler dan folikuler dapat mengakumulasi iodium radioaktif, sedangkan pada keganasan tiroid jenis lain tidak dapat mengakumulasi iodium radioaktif, sehingga diperlukan jenis imaging yang lain. PET FDG scan dapat mendeteksi keganasan tiroid berdiferensiasi buruk serta keganasan tiroid jenis lain seperti karsinoma tiroid meduler dan limfoma. MIBG scan juga dapat bermanfaat pada karsinoma tiroid meduler, selain untuk penegakkan diagnosis juga dapat digunakan sebagai pengobatan.

Pada keganasan tiroid papiler atau folikuler yang berubah sifat menjadi tidak efektif terhadap iodium radioaktif (resisten), dokter nuklir biasanya akan mengkonfirmasi dengan pemeriksaan PET FDG scan. Jika PET FDG scan positif maka dapat dikatakan telah terjadi perubahan sifat keganasan tiroid (dediferensiasi), dan strategi pengobatannya akan berubah. Perlu dipertimbangkan untuk dilakukan operasi atau radioterapi pada pasien yang mengalami proses dediferensiasi ini.

Gambar 3. Gambaran Whole Body Scan I-131 dan PET FDG scan pasien dengan keganasan tiroid yang mengalami dediferensiasi

Simpulan
Angka kejadian penyakit tiroid semakin meningkat seiring dengan meningkatnya kesadaran masyarakat dalam melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin. Diagnostic imaging dapat membantu dalam mendeteksi adanya kelainan pada kelenjar tiroid. Selain USG tiroid dan thyroid scan, pemeriksaan imaging yang lain seperti CT, MRI, PET FDG scan, dan MIBG scan juga dapat digunakan dan disesuaikan dengan kebutuhan serta kondisi pasien.

PENGUMUMAN

Kepada Yth. Pembaca blog-ku
Yang Budiman,

Terima kasih telah membaca tulisan2 saya dalam blog ini. Mohon maaf yang sebesar2nya, dikarenakan saat ini saya sedang tidak berpraktik di Indonesia, maka saya tidak dapat membantu konsultasi langsung secara tatap muka. Namun begitu, apabila ada hal yang ingin disampaikan dapat disampaikan melalui email saya (ryannuclear@gmail.com). Insya Allah, cepat atau lambat saya akan merespon. Komunikasi melalui kotak komentar, apalagi melalui telepon, untuk sementara belum dapat saya layani dengan baik.
Sekali lagi saya sampaikan permohonan maaf yang sebesar2nya. Mohon doa restu, agar saya dapat segera kembali ke tanah air dan membantu teman2 yang membutuhkan.

Salam dan terima kasih,
Ryan Yudistiro

Studi kasus: PET/CT FDG pasien dengan IgG4-related disease yang dapat menipu dokter spesialis kedokteran nuklir

Kali ini saya akan berbagi mengenai tugas presentasi pada acara "Gunma Nuclear Medicine Conference", yang akan diselenggarakan pada hari Sabtu, tanggal 30 Mei 2015, di Gunma University. Suatu kehormatan bagi saya yang dipercaya oleh sensei untuk membawakan presentasi mengenai studi kasus PET/CT FDG. Selain karena kasusnya yang jarang terjadi di tanah air Indonesia sehingga saya juga dapat mempelajari kasus tersebut, namun juga conference ini sedikit eksklusif karena hanya dihadiri oleh member asosiasi kedokteran nuklir se-perfektur Gunma. Dan sepertinya, jika melihat jadwal acara, saya satu-satunya presenter yang akan berbicara dengan bahasa Inggris, presenter lainnya sudah pasti akan berbahasa Jepang. Pertemuan ini juga rencananya akan dihadiri oleh salah satu guru besar kedokteran nuklir di Jepang, namun sayang saya lupa namanya. Beliau akan memberikan kuliah mengenai terapi radionuklida terbaru. So, excited.

Oke, kembali ke studi kasus. Pada presentasi kali ini saya akan membawakan studi kasus mengenai penyakit yang berhubungan dengan IgG4 (IgG4-related disease [IgG4-RD]) yang dilakukan follow up dengan menggunakan PET/CT FDG. Angka kejadian penyakit ini sangat sering ditemukan di Jepang, dalam 1 hari pelayanan PET/CT FDG di Gunma University dapat ditemukan ada 1-2 pasien dengan IgG4-RD. IgG4-RD sendiri adalah suatu penyakit yang diakibatkan kelainan imunitas dan menyebabkan peradangan fibrosis (fibroinflammatory). Yang menjadi masalah adalah, penyakit IgG4-RD ini seringkali menyerupai keganasan, oleh sebab itu dokter yang merawat harus hati-hati dalam menegakkan diagnosanya. Penyakit ini memiliki karakteristik yang sangat khas, yaitu keterlibatan multipel organ, gambaran histopatologi yang khas, dan peningkatan kadar IgG4 serum. Penyakit ini merupakan penyakit sistemik yang memiliki tempat lesi yang paling sering adalah kelenjar pankreas, kelenjar hipofisis, organ Mickulicz' disease (yaitu kelenjar lakrimal, parotid, dan saliva), serta organ lainnya seperti paru-paru, saluran empedu, ginjal, organ retroperitoneal, kelenjar getah bening, dan kelenjar prostat. Penyakit ini memiliki prognosis yang baik karena berespon cukup baik dengan pemberian terapi steroid. Sayangnya, hingga saat ini belum ada pedoman kriteria diagnostik yang digunakan secara luas, namun kementerian kesehatan Jepang di tahun 2011 telah mengajukan pedoman kriteria diagnostik untuk penyakit ini.

Kriteria diagnostik IgG4-RD ini mencakup:

1. Ditemukannya keterlibatan single/multipel organ dengan penyebaran yang fokal/difus.
2. Peningkatan kadar IgG4 serum 
3. Gambaran histopatologi yang khas, yaitu ditemukannya infiltrasi limfoplasmasitik dan fibrosis berbentuk bintang, serta peningkatan IgG4+ sel plasma dan rasio IgG4+/IgG+

Berdasarkan kriteria diagnostik ini, dokter yang merawat akan menentukan stratifikasi diagnostik untuk IgG4-RD. Apabila ketiga kriteria tersebut ditemukan, maka dapat dipastikan diagnosis tersebut adalah IgG4-RD. Namun, jika ada salah satu kriteria yang tidak ditemukan maka diagnosa IgG4-RD tidak dapat ditegakkan. Hal ini akan berdampak pada penanganan terapi pasien. Hanya pasien yang sudah dipastikan IgG4-RD saja yang dapat diberikan terapi steroid. 

Studi kasus ini adalah mengenai pasien laki-laki berusia sekitar 50 tahun-an dengan keluhan pembengkakan leher sebelah kanan yang sudah berlangsung selama 3 bulan. Tidak ditemukan adanya penyakit serius pada pasien ini. Berdasarkan hasil laboratorium, kadar IgG serum sudah meningkat, hanya saja kadar IgG4 serum masih dalam batas normal. Sehingga, dokter yang merawat tersebut memutuskan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan menggunakan PET/CT FDG untuk menilai lokasi lesi dan kemungkinan penyebarannya serta lokasi yang terbaik untuk dilakukan biopsi. 

Gambar 1. PET/CT FDG awal

 Berdasarkan hasil PET/CT FDG diketahui bahwa terdapat pembesaran kelenjar getah bening di beberapa lokasi dengan penangkapan FDG yang meningkat (lihat gambar). Kelenjar getah bening tersebut adalah kelenjar getah bening submandibula kanan, supraklavikula kanan, pretrakea sisi kanan, dan hilus paru kanan. Lokasi biopsi dilakukan pada kelenjar getah bening submandibula dengan hasil pemeriksaan histopatologinya menunjukkan adanya gambaran yang khas untuk suatu IgG4-RD. Namun pada saat ini, karena kadar IgG4 serum masih normal, maka belum dapat dipastikan sebagai IgG4-RD, walaupun hasil histopatologi mendukung untuk suatu IgG4-RD. Akibatnya dokter yang tidak merawat tidak memberikan terapi steroid dan hanya direncanakan untuk follow up 6 bulan kemudian dengan PET/CT FDG.

Gambar 2. PET/CT FDG 6 bulan kemudian (sebelum terapi)

Dari hasil pemeriksaan PET/CT FDG setelah 6 bulan tanpa terapi steroid, selain masih ditemukan lesi yang lama, juga ditemukan adanya lesi baru di kelenjar getah bening submandibula kiri dan kaput kelenjar pankreas. Selain itu, dari hasil laboratorium juga tampak ada peningkatan kadar IgG4 serum. Sehingga, berdasarkan data pemeriksaan terbaru tersebut maka diagnosa IgG4-RD dapat ditegakkan dan terapi steroid dengan prednisolon 20 mg/hari  selama 3 bulan segera diberikan pada pasien tersebut. Follow up direncanakan setelah 3 bulan pemberian terapi dengan menggunakan PET/CT FDG.

Dari hasil pemeriksaan PET.CT FDG 3 bulan setelah pemberian terapi, sudah tidak tampak lagi lesi yang menangkap FDG di kelenjar getah bening dan kaput kelenjar pankreas. Juga tampak penurunan kadar IgG4 serum ke dalam batas normal.

Gambar 3. PET/CT FDG 3 bulan setelah terapi

Dari kasus ini dapat diambil suatu kesimpulan bahwa, lesi hipermetabolik pada IgG4-RD dapat terdeteksi lebih awal sebelum adanya peningkatan kadar IgG4 serum. Selain dapat mendeteksi lesi lebih awal, PET/CT FDG juga bermanfaat dalam evaluasi penyebaran penyakit, memilih lokasi yang tepat untuk biopsi, mendeteksi kekambuhan, dan pemantauan efektifitas terapi. Dokter yang merawat pasien dengan penyakit ini juga harus dapat menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit lain, sperti keganasan, limfoma, dan penyakit lainnya. Konfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi adalah hal yang sangat penting untuk dilakukan.

Perkenalkan: Prosedur Terapi Kedokteran Nuklir Untuk Pasien Kanker Hati

Pada liburan kali ini saya juga berkesempatan untuk menghadiri pelatihan cara pemberian terapi radioaktif pada pasien dengan keganasan di hati. Walaupun saya tidak secara langsung menghadiri pelatihan tersebut, namun sedikit banyak saya memahami pemberian terapi ini.
Pelatihan ini dilakukan di rumah sakit MRCCC Siloam Semanggi, rumah sakit swasta khusus kanker yang memiliki modalitas diagnostik dan terapi yang cukup lengkap. Dalam rangka meningkatkan pelayanan yang komprehensif pada pasien kanker khususnya pasien dengan kanker di hati, maka MRCCC Siloam Semanggi, khususnya Departemen Kedokteran Nuklir bermaksud untuk melakukan prosedur yang disebut sebagai "TransArterial RadioEmbolization" atau yang disingkat sebagai TARE. Prosedur terapi ini akan menjadi prosedur TARE yang pertama kali dilakukan di Indonesia. Prosedur TARE ini ditujukan untuk pasien yang memiliki keganasan di hati, baik itu primer maupun metastasis. Prosedur TARE ini lebih efektif jika diberikan pada pasien metastasis hati dengan risiko efek samping yang lebih minimal jika dibandingkan dengan TACE (TransArterial ChemoEmbolization). Berbeda dengan TACE, kemampuan TARE dalam membunuh sel kanker lebih besar karena adanya energi radiasi yang dipancarkan oleh radioisotop Y-90. Radioisotop Y-90 ini merupakan senyawa partikel beta yang memiliki jarak penetrasi energi rasiasi dalam membunuh sel kanker cukup besar, yakni sekitar 3mm. Sel kanker tersebut dapat mati akibat energi radiasi yang merusak rantai ganda DNA secara langsung. Radioisotop Y-90 ini ditempelkan pada senyawa mikrosfer yang berukuran nanometer dan berfungsi mengembolisasi kapiler tumor di hati. Y-90 mikrosfer ini akan terperangkap di dalam jaringan tumor di hati, dan membunuh sel kankernya. Akibatnya ukuran tumor akan mengecil.
Oleh sebab itu, terapi ini salah satu tujuan  terapi TARE pada pasien kanker hati yang tidak dapat dioperasi karena ukurannya yang sangat besar. Dengan terapi ini diharapkan ukuran tunor dapat mengecil dan dapat dioperasi. Pemberian terapi TARE ini diharapkan dapat meningkatkan angka harapan hidup dan angka bebas perburukan penyakit pada pasien kanker hati.
Prosedur terapi ini dilakukan secara multidisiplin dengan anggota tim terdiri dari hepatologis, kedokteran nuklir, dan radiologi interventionis. Ada beberapa kriteria seleksi pasien dan tahapan dalam pelaksanaan terapi ini. Hal ini akan saya bahas dalam tulisan saya berikutnya.

So, stay tune in my blog.

Apakah aman mengkonsumsi obat anti-tiroid selama kehamilan dan menyusui ?

Saat saya sedang menulis blog saya ini, masyarakat Jepang sedang menikmati masa liburan golden week, dimana mereka mendapatkan "hadiah tanggal merah" selama seminggu untuk merayakan ulang tahun kaisar mereka. Saya memanfaatkan waktu libur tersebut untuk mengobati penyakit "homesick" saya yang sedang kronis. Untungnya, sensei saya di Jepang mengijinkan saya untuk pulang dengan tidak lupa memberikan beberapa PR untuk dikerjakan di tanah air.

Setiba di tanah air, saya iseng kembali mengaktifkan nomer handphone dan WA saya yang lama. Dan surprise, banyak sekali messages yang masuk, sebagian besar masyarakat yang ingin berkonsultasi. Sedih sekaligus bahagia, sedih karena saya terlambat menjawab pertanyaan mereka, bahagia karena ternyata ilmu saya masih diperlukan oleh masyarakat.

Dari sekian banyak pertanyaan masyarakat, ada 1 pertanyaan yang membuat saya membuka kembali blog saya ini dan mencoba untuk menulis dan menjelaskan pertanyan-pertanyaan mereka. Pertanyaan tersebut berhubungan dengan pengobatan penyakit hipertiroid pada ibu hamil dan menyusui. Saya kembali teringat akan pasien-pasien hipertiroid saya yang sebagian besar adalah wanita. Penyakit hipertiroid sendiri dapat mengganggu kesuburan bila tidak segera diobati.

Obat Anti-tiroid pada kehamilan

Obat tiroid yang umum dipakai di Indonesia adalah prophyltiouracyl (PTU) dan golongan methimazole. Keduanya bekerja dalam menghambat produksi, pelepasan, dan aktivitas hormon tiroid. Namun, keduanya memiliki metabolisme yang berbeda sehingga efek sampingnya juga berbeda. PTU dan methimazole termasuk kedalam obat golongan D, artinya obat tersebut positif terbukti dapat meningkatkan risiko gangguan janin pada manusia. Namun, PTU lebih disarankan daripada methimazole untuk dikonsumsi pada 3 bulan (trimester) pertama dari kehamilan, karena efek teratogenik (penyebab gangguan janin) pada PTU lebih rendah dibandingkan dengan methimazole. Trimester pertama ini adalah masa pembentukan organ, sehingga sangat rentan terjadi gangguan pembentukan organ pada janin. Sedangkan pada trimester kedua dan ketiga, methimazole lebih disarankan untuk dikonsumsi dibandingkan dengan PTU, karena risiko efek samping gangguan fungsi hati lebih besar pada PTU dibandingkan methimazole.

Kedua obat tersebut dapat melewati tali pusar pada bayi sehingga dapat mempengaruhi pula fungsi kelenjar tiroid pada janin. Sehingga dapat menyebabkan kondisi hipotiroid pada janin, dan seringkali ditemukan pembesaran kelenjar tiroid pada bayi yang baru lahir dari ibu-ibu yang mengkonsumsi PTU atau methimazole. Angka kejadiannya untuk PTU dapat mencapai 12 % dari janin yang dilahirkan oleh ibu-ibu yang mengkonsumsi PTU.

Obat Anti-tiroid pada menyusui

Pengobatan hipertiroid dengan PTU atau methimazole tidak mempengaruhi fungsi tiroid maupun perkembangan intelektual dari bayi yang menyusui pada ibu-ibu yang mengkonsumsi kedua obat tersebut, selama dosis yang dikonsumsi masih dalam batas yang disarankan oleh dokter. Tidak ada data yang cukup untuk membuktikan tingkat keamanan kedua obat tersebut jika diberikan melebihi dosis yang disarankan oleh dokter. Idealnya, cara konsumsi obat anti-tiroid yang baik adalah segera setelah selesai menyusui dan menunggu hingga 3 - 4 jam sebelum kembali menyusui. Cara tersebut dapat meminimalkan dosis yang diterima oleh bayi. PTU dapat dikeluarkan melalui susu ibu sebanyak 0.077% selama 24 jam dari dosis yang dikonsumsi ibu, dan jumlah tersebut tidak akan sampai mengganggu fungsi tiroid atau merusak fungsi hati. Namun, kehati-hatian tetap harus diperhatikan dengan menghentikan konsumsi obat atau menyusui apabila ditemukan adanya tanda-tanda gangguan fungsi tiroid atau fungsi hati. Beberapa ahli menyarankan methimazole merupakan obat pilihan pertama pada ibu-ibu yang sedang menyusui.

Selain gangguan fungsi tiroid dan fungsi hati yang dapat terjadi pada bayi yang menyusui dari ibu-ibu yang mengkonsusi obat anti-tiroid, kelainan darah juga perlu diwaspadai untuk terjadi. Pemeriksaan hitung darah lengkap perlu dilakukan jika dicurigai adanya kelainan darah tersebut.

Sebagai simpulan, bahwa obat anti-tiroid, PTU dan methimazole, aman untuk digunakan selama kehamilan dan menyusui selama dikonsumsi dengan cara dan dosis yang tepat sesuai dengan saran dokter.

Semoga bermanfaat.

Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

VEGF adalah mitogen (zat pertumbuhan) yang sangat spesifik terhadap fungsi sel endotel vaskuler. Peranan VEGF sangat dominan dalam proses pembentukan pembuluh darah baru yang disebut sebagai angiogenesis. VEGF juga berperan pada peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang menyebabkan ekstravasasi dari banyak molekul. Angiogenesis terdiri dari angiogenesis fisiologis dan patologis. VEGF sangat dominan dalam kedua proses angiogenesis tersebut. Pada tumor angiogenesis, faktor internal dan eksternal dapat mempengaruhi tingkat ekspresi dari VEGF. Faktor internal sel yang menyebabkan pembentukan VEGF adalah aktivasi dari onkogen, inaktivasi gen penekan tumor, serta faktor pertumbuhan dan hormon. Mutasi gene tertentu yang dapat memicu tumbuhnya tumor (seperti p53) dapat menstimulasi ekspresi berlebihan VEGF pada sel tumor. Begitu pula dengan inaktivasi dari gen penekan tumor yang berhubungan dengan peningkatan proses angiogenesis pada sel tumor. Sedangkan hipoksia dan hipoglikemia merupakan faktor eksternal yang utama dalam menstimulasi peningkatan ekspresi VEGF pada sel tumor.

Terdapat 5 jenis variasi VEGF yaitu VEGF121, VEGF145, VEGF165, VEGF189, dan VEGF206. Angka di belakang nama VEGF mencerminkan jumlah asam amino yang membentuk VEGF tersebut. Ciri biologis penting yang membedakan antara VEGF tersebut adalah kemampuan berikatan dengan heparin dan heparan-sulfat. Hanya VEGF121 yang tidak dapat berikatan dengan heparin dan heparan-sulfat. VEGF dapat berikatan dengan heparin di permukaan sel dan matriks ekstraseluler serta memicu dilepaskannya faktor-faktor lain yang juga berperan dalam proses angiogenesis. Heparin atau heparin-sulfat ini yang mengatur ikatan antara VEGF dengan reseptornya. Matriks ekstraseluler merupakan tempat penyimpanan dari VEGF. Terdapat 2 reseptor VEGF yang telah diketahui dan masih bagian dari keluarga reseptor tirosin kinase. Kedua reseptor tersebut yaitu VEGFR-1 dan VEGFR-2 yang berperan dalam proses angiogenesis. Dari kedua reseptor tersebut, diketahui bahwa VEGFR-2 memiliki peranan yang lebih dominan dalam proses angiogenesis. Aktivasi VEGFR-2 diperlukan dalam proses diferensiasi dari sel endotel dan pergerakan sel endotel precursor. Juga telah diketahui adanya VEGFR-3 yang banyak diekspresikan oleh pembuluh limfe dan berikatan dengan VEGF C dan VEGF-D.

Gambar. Faktor pertumbuhan dan VEGF serta reseptornya (diambil dari: FASEB J/ 13. 9-22 (1999))

VEGF dan reseptornya memainkan peranan yang sangat penting sebagai regulator utama dalam proses angiogenesis dan vaskulogenesis. VEGF mengatur proses angiogenesis dan vaskulogenesis selama tahap awal perkembangan embrio termasuk sistim kardiovaskular dan retina serta kelainan-kelainannya yang disebabkan oleh deregulasi VEGF.

Beberapa penyakit seperti tumor ditandai oleh adanya kelainan angiogenesis dan ekspresi berlebihan VEGF. Pada tumor angiogenesis, sinyal VEGF yang dihambat akan mengganggu proses angiogenesis dan berdampak pada pertumbuhan tumor, progresifitas tumor, dan metastasis. Hal ini menunjukkan bahwa VEGF merupakan faktor utama dari proses angiogenesis dan pertumbuhan tumor. Penghambatan fungsi VEGF ini dapat dilakukan oleh berbagai cara, diantaranya adalah dengan antibodi monoklonal VEGF, VEGFR inhibitor, antisense mRNA VEGF, konjugasi VEGF dengan toksin, dan mutan VEGF antagonis. Oleh sebab itu, penghambatan dari fungsi VEGF ini akan berperan besar dalam keberhasilan dari pengobatan penyakit ini.

(Neufeld, Cohen, Gengrinovitch, & Poltorak, 1999)