Saya kan sakit tiroid, kenapa disuruh foto???

Pendahuluan 
Bagi kebanyakan pasien yang dicurigai memiliki penyakit tiroid mungkin akan merasa heran ketika diminta oleh dokternya untuk melakukan berbagai macam pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut dapat meliputi pemeriksaan darah, foto (imaging), biopsi (pengambilan sampel jaringan), atau pemeriksaan lainnya. Yang jelas, dokter yang merawat memerlukan semua hasil pemeriksaan tersebut sebgai bahan analisa dalam menentukan diagnosa yang tepat sebelum memberikan pengobatan. Diagnosa yang tepat akan berdampak pada jenis pengobatan yang efektif. Dokter yang baik dapat menduga suatu diagnosa berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan fisik, serta memastikannya (evidence based) dengan menggunakan data dari pemeriksaan penunjang seperti yang disebutkan di atas.

Terkadang penyakit tiroid dapat terdeteksi secara tidak sengaja dari pemeriksaan imaging  (CT, MRI, atau PET scan) ketika pasien sedang melakukan pemeriksaan medical check-up atau pemeriksaan yang ditujukan untuk penyakit lain. Setelah pemeriksaan darah (kadar hormon tiroid T3, fT4, dan TSH), dokter biasanya akan meminta pemeriksaan sidik tiroid (thyroid scan) dan USG tiroid sebagai pemeriksaan berikutnya. Tujuan dari kedua pemeriksaan imaging ini adalah untuk menilai status fungsional dan struktur (bentuk) dari kelenjar tiroid. Hasil pemeriksaan imaging ini akan dikorelasikan dengan hasil pemeriksaan darah. Jika informasi yang diperoleh masih dianggap kurang mendukung untuk penegakkan diagnosa, maka dokter akan meminta beberapa pemeriksaan imaging tambahan, seperti CT, MRI, atau bila perlu pemeriksaan kedokteran nuklir lainnya. 

Pada tulisan kali ini, saya akan membahas mengenai manfaat beberapa jenis pemeriksaan imaging yang sering dimintakan oleh dokter ketika menangani pasien yang dicurigai memiliki penyakit tiroid. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi pasien ataupun dokter yang merawat.

Thyroid scan

Thyroid scan berguna dalam menentukan status fungsional dari kelenjar tiroid atau benjolan yang ada di kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid memerlukan iodium sebagai bahan baku utama metabolisme produksi hormon tiroid. Fungsi kelenjar tiroid dapat dinilai berdasarkan metabolisme iodium di kelenjar tiroid. Metabolisme iodium di kelenjar tiroid ini dapat dinilai dengan menggunakan senyawa radioaktivitas iodium atau senyawa analognya (memiliki sifat yang mirip dengan iodium) yaitu Tc-99m. Radioaktivitas akan disuntikkan ke dalam tubuh melalui pembuluh darah balik dan terkumpul di kelenjar tiroid setelah beberapa waktu (tergantung dari radioaktivitas yang digunakan). Proses scanning dilakukan dengan menggunakan kamera gamma yang tidak mengeluarkan radiasi seperti halnya x-ray atau CT, tapi menangkap sinar radiasi yang dipancarkan oleh tubuh pasien yang sudah disuntikkan radioaktif. 

Untuk memperoleh hasil pemeriksaan thyroid scan yang maksimal, maka biasanya pasien akan diminta mengkonsumsi makanan rendah iodium selama 3-4 hari sebelum pemeriksaan, dengan tujuan untuk mengurangi kadar iodium di dalam darah yang dikhawatirkan dapat mengganggu proses pemeriksaan. Selain itu, pasien juga diminta menghentikan obat-obatan yang dapat mengganggu akumulasi iodium di kelenjar tiroid, seperti obat anti-tiroid (PTU atau merkazol), amiodaron, atau bahkan bila perlu obat gosok selama 3-4 hari. Untuk pasien yang baru saja melakukan pemeriksaan CT scan dengan kontras iodium, sebaiknya menunda pemeriksaan thyroid scan hingga 2 minggu setelah pemeriksaan CT scan tersebut. Oleh sebab itu hal di atas penting untuk diperhatikan bagi pasien yang akan melakukan pemeriksaan thyroid scan. Karena pemeriksaan thyroid scan ini menggunakan radioaktivitas, maka ibu hamil tidak diperbolehkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Untuk ibu menyusui, dapat tetap melakukan pemeriksaan ini namun diminta tidak menyusui hingga 3-4 hari setelah pemeriksaan.

Pada penyakit hipertiroid (Graves disease) fungsi kelenjar tiroid akan meningkat, sehingga tangkapan radioaktivitas pada thyroid scan akan tinggi (dokter nuklir biasanya menyebut hot). Hal ini bisa diketahui dari foto thyroid scan yang menunjukkan gambaran thyroid yang lebih gelap dan besar dibandingkan dengan gambaran thyroid scan yang normal. Selain itu, persentase uptake radioaktivitas pada hipertiroid juga biasanya di atas nilai normal.

Pada penyakit peradangan tiroid yang subakut (subacute thyroiditis), tangkapan radioaktivitas pada thyroid scan akan rendah (cold) dan akan kembali normal setelah peradangannya diobati.

Jika ada satu benjolan di kelenjar tiroid, maka thyroid scan dapat menentukan apakah benjolan tersebut hiperaktif (nodul tiroid otonom [NTO]) yang biasanya disertai dengan gejala hipertiroid dan kadar hormon tiroid yang tinggi. Kelainan ini dapat disembuhkan dengan terapi iodium radioaktif. NTO jarang yang disertai dengan keganasan.

Pada pasien yang memiliki banyak benjolan, thyroid scan dapat membantu menentukan status fungsional dari setiap benjolannya. Benjolan tiroid yang paling cold disarankan sebagai benjolan terbaik untuk dilakukan pemeriksaan biopsi, karena peluang untuk ditemukan keganasannya cukup besar.

Thyroid scan juga dapat membantu menilai adanya sisa jaringan tiroid fungsional setelah operasi keganasan tiroid. Keberadaan sisa jaringan tiroid fungsional ini dapat digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi iodium radioaktif.

Thyroid scan bermanfaat dalam menentukan lokasi atau keberadaan kelenjar tiroid pada bayi yang baru lahir. Kelainan bawaan lahir dengan kadar hormon tiroid yang rendah (hypothyroid congenital) dapat terjadi pada bayi baru lahir, walaupun angka kejadinnyanya sangat kecil. Kelainan ini dapat berupa tidak terbentuknya kelenjar tiroid (agenesis) atau kelenjar tiroid berada di lokasi yang tidak semestinya (ektopik).

Gambar 1. Berbagai macam penyakit tiroid yang dapat terdeteksi melalui thyroid scan

USG tiroid

Karena mudah dan umum tersedia, USG menjadi pemeriksaan yang rutin dan merupakan pilihan pertama di kalangan dokter. USG tidak mengandung radiasi, namun tidak semua penyakit dapat terdeteksi oleh USG, dan diperlukan keahlian khusus dalam melakukan prosedur ini. USG tiroid dapat membantu dokter dalam menilai struktur/bentuk dari suatu organ. Alat USG yang canggih juga dapat menilai aliran darah pada organ tersebut.

Kelenjar tiroid berbentuk seperti kupu-kupu atau 2 buah perisai, dengan ukuran normalnya setiap perisai/sayap adalah sebesar ibu jari kita (tinggi = 4-6cm, lebar = 1.3 - 1.8cm) dan berat normal sekitar 15-25 gram. Berdasarkan USG, dokter dapat menilai bentuk dan ukuran kelenjar tiroid, apakah ada benjolan atau tidak, apakah benjolannya berisi cairan (kista) atau jaringan padat, atau campuran antara cair dan padat, serta kondisi aliran darahnya. Namun USG tiroid tidak dapat membedakan apakah benjolannya itu ganas atau jinak. USG sering digunakan sebagai alat bantu dalam melakukan prosedur biopsi. USG tiroid juga tidak dapat menilai aktivitas metabolisme dari kelenjar tiroid atau benjolannya.

Pada hipertiroid, pembengkakan kelenjar tiroid disertai dengan peningkatan aliran darah dapat terdeteksi pada USG tiroid. Pada peradangan tiroid akut, dapat terlihat adanya beberapa benjoan kecil pada jaringan tiroid dengan peningkatan aliran darah. Jika peradangannya sudah berangsung kronis (Hashimoto disease), aliran darah menjadi berkurang, dan benjolannya berubah menjadi jaringan ikat.

Pada benjolan tiroid jaringan adat dan berukuran lebih dari 1 cm yang dicurigai terdapat keganasan dapat dijumpai beberapa ciri khas, seperti adanya pengapuran dengan bayangan yang rendah dan batas yang tidak beraturan. Bahkan terkadang benjolan tersebut juga dapat terlihat sudah menembus selaput dari kelenjar tiroid, serta seringkali ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening di sekitar kelenjar tiroid. Jika ditemukan ciri-ciri demikian pada USG tiroid, maka sebaiknya dilakukan biopsi atau pengambilan jaringan dengan jarum halus untuk mengkonfirmasi adanya keganasan.

USG tiroid juga sering digunakan pada proses pemantauan pasien kanker tiroid setelah operasi dan terapi ablasi dengan iodium radioaktif. USG tiroid dapat mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran di kelenjar getah bening leher. Namun, kurang baik dalam menilai adanya kekambuhan atau penyebaran di bagian tubuh yang lain.

Gambar 2. Gambaran khas yang dapat terlihat pada hasil USG tiroid pasien dengan hipertiroid: pembengkakan yang merata, bayangan hitam yang jelas (kiri), dan peningkatan aliran darah (kanan). Sumber: Deepa R Biyam, Phoenix Children Hospital.

CT scan dan MRI
CT scan, terutama dengan menggunakan kontras (zat warna) iodium, dapat bermanfaat pada pasien dengan benjolan tiroid yang dicurigai suatu keganasan. Selain dapat menilai ukuran dan batasan-batasan dari benjolan secara lebih akurat, CT scan dengan menggunakan kontras iodium juga dapat mendeteksi adanya kelenjar getah bening dan dicurigai sebagai penyebaran yang tidak dapat terdeteksi oleh USG leher.

Namun, penggunaan kontras yang mengandung iodium pada CT scan harus dilakukan secara hati-hati karena dapat mengganggu pengobatan ablasi dengan iodium radioaktif hingga 6 - 8 minggu kemudian. Meskipun sangat jarang, kontrast iodium pada CT scan dapat memicu pelepasan hormon tiroid, yang dapat menyerupai gejala hipertiroid, kondisi ini disebut sebagai tirotoksikosis. Pasien dengan hipertiroid, usia lanjut, dan yang tinggal di wilayah kekurangan iodium berisiko tinggi terjadi tirotoksikosis pada pemberian kontras iodium.

Pemeriksaan CT scan dapat tetap dilakukan tanpa pemberian kontras, hanya saja resolusi yang dihasilkan tidak terlalu baik. MRI dengan penggunaan kontras gadolinium relatif lebih aman, walaupun dalam penelitian terakhir mengatakan bahwa penggunaan kontras gadolinium pada MRI juga perlu dilakukan dengan hati-hati, karena ternyata gadolinium dapat terakumulasi dalam jangka waktu yang lama di otak, walaupun belum diketahui dampak buruknya pada otak. Akhir-akhir ini sering ditemukan kasus dengan efek kurang baik dari kontras gadolinium pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal. Namun, resolusi tinggi yang dihasilkan oleh MRI dapat mendeteksi adanya tumor yang sangat kecil hingga ukuran 4mm, sehingga dapat mendeteksi tumor tiroid secara dini.

Pemeriksaan Kedokteran Nuklir lainnya
Keganasan tiroid terdiri dari beberapa jenis, dengan jenis keganasan tiroid yang paling banyak adalah karsinoma tiroid papiler sebesar 80% disusul dengan karsinoma tiroid folikuler sekitar 15 %, dan sisanya merupakan keganasan tiroid jenis lain, seperti mantle-cell dan limfoma. Adapula keganasan yang berasal dari jaringan parenkim tiroid, yaitu karsinoma tiroid meduler. Sekitar 2% dari keganasan tiroid merupakan keganasan yang berdiferensiasi buruk (anaplastik) dan memiliki respon yang kurang baik terhadap pengobatan. Semua jenis keganasan tiroid ini dapat diperiksa dengan pemeriksaan histopatologi atau pemeriksaan jaringan.

Pada keganasan tiroid jenis papiler dan folikuler dapat mengakumulasi iodium radioaktif, sedangkan pada keganasan tiroid jenis lain tidak dapat mengakumulasi iodium radioaktif, sehingga diperlukan jenis imaging yang lain. PET FDG scan dapat mendeteksi keganasan tiroid berdiferensiasi buruk serta keganasan tiroid jenis lain seperti karsinoma tiroid meduler dan limfoma. MIBG scan juga dapat bermanfaat pada karsinoma tiroid meduler, selain untuk penegakkan diagnosis juga dapat digunakan sebagai pengobatan.

Pada keganasan tiroid papiler atau folikuler yang berubah sifat menjadi tidak efektif terhadap iodium radioaktif (resisten), dokter nuklir biasanya akan mengkonfirmasi dengan pemeriksaan PET FDG scan. Jika PET FDG scan positif maka dapat dikatakan telah terjadi perubahan sifat keganasan tiroid (dediferensiasi), dan strategi pengobatannya akan berubah. Perlu dipertimbangkan untuk dilakukan operasi atau radioterapi pada pasien yang mengalami proses dediferensiasi ini.

Gambar 3. Gambaran Whole Body Scan I-131 dan PET FDG scan pasien dengan keganasan tiroid yang mengalami dediferensiasi

Simpulan
Angka kejadian penyakit tiroid semakin meningkat seiring dengan meningkatnya kesadaran masyarakat dalam melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin. Diagnostic imaging dapat membantu dalam mendeteksi adanya kelainan pada kelenjar tiroid. Selain USG tiroid dan thyroid scan, pemeriksaan imaging yang lain seperti CT, MRI, PET FDG scan, dan MIBG scan juga dapat digunakan dan disesuaikan dengan kebutuhan serta kondisi pasien.